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Maladie de Lyme: Attention aux tiques
Qu’est-ce que la borréliose de Lyme ?

Plus connue sous le nom de maladie de Lyme, la borréliose de Lyme est une maladie infectieuse, non contagieuse, due aux bactéries du genre Borrelia. Elle est transmise par les morsures d’une espèce de tique, Ixodes ricinus, dont la période d’activité court d’avril à novembre. La tique est en réalité un hôte intermédiaire de Borrelia qu’elle contracte en se nourrissant du sang des mammifères sauvages infectés : cerfs, sangliers mais aussi serpents ou écureuils.

Quels en sont les symptômes ?

Il s’agit d’une maladie très polymorphe dont la prise en charge tardive peut avoir des conséquences graves, entraînant des troubles douloureux et invalidants, notamment neurologiques, articulaires et musculaires.
Trois à trente jours après l’attaque, se forme généralement un érythème migrant, caractérisé par une marque indolore faite d’anneaux rouges. À ce stade, un traitement antibiotique de quelques semaines peut suffire à guérir le patient. Faute de détection précoce, une phase secondaire, dite disséminée, peut survenir dans les mois voire les années qui suivent l’infection. Elle peut se traduire par des symptômes graves mais non spécifiques qui rendent le diagnostic et le traitement difficile.

Combien y a-t-il de cas en France ?

En 2015, les sources officielles reconnaissaient 27 000 nouveaux cas en France. Toutefois, il n'y a pas de déclaration obligatoire de la maladie et donc les sources sont basées sur un réseau sentinelle (0,5 à 2 % de médecins français) limitant la portée de ces estimations. Son incidence est plus fréquente dans les régions boisées, en particulier dans le Nord-Est (Alsace, Meuse…) et le Centre de la France (Limousin, Auvergne…). Mais on observe aujourd’hui des cas dans des régions jusqu’ici préservées, comme les bords de la Méditerranée ou la haute montagne. Au niveau européen, elle est principalement observée en Europe centrale.

Pourquoi observe-t-on une augmentation du nombre de cas ?

Le nombre de cas officiellement recensés a quasiment triplé en 12 ans, passant de 10 000 à 27 000 nouveaux cas annuels de 2003 à 2015. Cette forte hausse est-elle à mettre sur le compte de l’augmentation du nombre d’infection ou à un meilleur dépistage ? « Difficile de trancher », estime le Docteur Raouf Ghozzi, président de la fédération française contre les maladies vectorielles à tiques. « Il est vrai que l’on constate un meilleur diagnostic de Lyme grâce à la sensibilisation de certains médecins. Mais pour ma part, j’estime que l’incidence des tiques a aussi clairement augmenté, notamment en raison d’activités de loisirs à risque plus fréquentes, de la disparition de leurs prédateurs naturels (oiseaux, guêpes…), de la déforestation, ou encore de l’introduction d’animaux porteurs comme l’écureuil Tamia, ce petit rongeur portant deux bandes claires sur le dos venu d’Amérique du Nord. Enfin, il faut noter deux autres éléments : l'arrivée de tiques contaminantes (Ixodes ricinus) dans des zones réputées vierges de la maladie comme les bords de la Méditerranée, mais aussi les co-infections (autres agents infectieux contenus dans la tique) qui peuvent générer certains symptômes proches de ceux du Lyme. Tout ceci concourt à majorer le nombre de patients. »

Pourquoi le diagnostic est-il difficile ?

D’une part, seule une personne sur deux se souvient avoir eu affaire à une tique. En effet, celle-ci est contagieuse à tous les stades de son développement, les nymphes étant responsables de la plupart des transmissions. Or ces dernières peuvent mesurer à peine 2 mm. De plus, une tique peut très bien mordre dans le cuir chevelu ou les plis cutanés puis tomber. Ajoutons à cela que sa morsure est indolore, l’insecte injectant un anesthésiant au moment de la morsure. D’autre part, le signe clinique le plus caractéristique de la maladie, l’érythème migrant, n’est présent que dans un cas sur deux. Enfin, un rapport du Haut Conseil de la santé publique (HCSP)(1) sur l’état des connaissances concernant la Borréliose de Lyme paru en 2014 estime qu’une partie des tests sérologiques actuellement disponibles ne permettent pas un diagnostic probant, faute de sensibilité (détecter les antigènes) et de spécificité (distinguer les antigènes) suffisantes.

Comment se prémunir ?

Si vous allez dans la nature, même dans les parcs boisés des villes, restez de préférence sur les chemins bien tracés sans végétation dense et sans hautes herbes. En zone à risque, portez des vêtements couvrants au niveau des jambes (chaussettes sur pantalon), des bras et du cou. Pensez aussi à vous coiffer d’une casquette car les tiques peuvent tomber des arbres. Les vêtements clairs permettent de mieux repérer les tiques.

Après une ballade dans une zone à risque (forêt, sous-bois), comment s’inspecter ?

Minutieusement, et sur l’ensemble du corps ! Il faut porter une attention particulière aux zones à peau fine et peu visibles : derrière les genoux, les aisselles, les zones génitales, le nombril mais aussi le cuir chevelu, le cou et l’arrière des oreilles. Sans oublier de faire vérifier son dos par un tiers. Il est également conseillé de faire une seconde inspection le lendemain : la tique repue de sang sera plus visible.

Que faire en cas de morsure ?

Il faut extraire la tique le plus rapidement possible en la prenant au plus près de la peau grâce à une pince adaptée : un tire-tique (disponible en pharmacie) et jamais avec les doigts ou une pince classique. Cela risquerait de faire régurgiter la tique qui délivrerait encore plus de salive, où se trouvent les potentiels agents pathogènes. Pour les mêmes raisons, il ne faut pas endormir la tique avec du désinfectant ou de l’éther.

Des médecins appellent à une meilleure prise en charge

« Madame la ministre il y a urgence ». Le 14 juillet dernier, plus de 100 médecins et plusieurs associations interpelaient dans les pages de l’Obs la ministre de la Santé Marisol Touraine, exigeant une meilleure prise en charge de la maladie de Lyme. Un appel qui fait suite à une première rencontre des associations, en juin dernier, avec le ministère des Affaires sociales et de la Santé qui avait annoncé dans la foulée la présentation d’un plan d’action national en septembre 2016. Un premier pas qualifié de « timide » par les signataires qui exigent notamment des financements publics pour améliorer les tests biologiques, jugés peu fiables. « Les tests sérologiques actuellement disponibles en France ne sont pas adaptés aux souches européennes de Borrelia [la bactérie agent pathogène de la maladie]. Il n’en détecte généralement que 3 alors que l’on connaît aujourd’hui une vingtaine d’espèces différentes, sans compter les autres agents infectieux contenus dans la tique (bactéries, virus) », déplore le professeur Christian Perronne, chef de service en infectiologie à l’hôpital Raymond Poincaré (Garches). « Or si ce test est négatif, les médecins n’ont pas le droit de poursuivre leur exploration, même si le patient présente des signes cliniques », dénonce-t-il.

D’où une autre revendication : l’arrêt des poursuites contre les médecins qui ne suivent pas les recommandations officielles (consensus de 2006) pour soigner les patients. « Ce texte, calqué sur des recommandations américaines qui ont elles-mêmes changé depuis 2014, est totalement dépassé », estime le Dr Thierry Medynski, infectiologue membre de la fédération française contre les maladies vectorielles à tiques, qui dénonce notamment des protocoles médicamenteux souvent trop courts (limités à trois semaines) et l’absence de reconnaissance et de prise en charge des formes chroniques, aujourd’hui reconnues au Canada et aux États-Unis.

Les signataires réclament donc l’accès au statut de l’affection longue durée (ALD) ouvrant au remboursement à 100 % de leur traitement pour les malades chroniques, dont « certains sont obligés de dépenser des fortunes pour se faire soigner à l’étranger, [lorsque] d’autres choisissent le suicide », précise le manifeste. Les pétitionnaires, qui devraient rencontrer Marisol Touraine une nouvelle fois en septembre, rappellent en conclusion de leur manifeste que la lutte contre Lyme ne pourra pas se faire sans la participation des associations de malades.

(1) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=464
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Marie-Noëlle Delaby


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Médicaments génériques: 9 médicaments retirés du marché
Dans le sillage de l’Agence européenne des médicaments (EMA), l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) vient de prendre des mesures sévères contre 9 médicaments génériques. Ils ont été tout simplement suspendus, sans doute provisoirement, en raison d’irrégularités dans les essais de bioéquivalence réalisés dans un centre privé de Bangalore (Inde). Les produits concernés sont, d’une part, les quatre génériques suivants de la Malarone, utilisée dans la prévention du paludisme :

- atovaquone/proguanil Sandoz 250 mg/100 mg, comprimés ;
- atovaquone/proguanil Sandoz 62,5 mg/25 mg enfants, comprimés ;
- atovaquone/proguanil Teva 250 mg/100 mg, comprimés ;
- atovaquone/proguanil Teva 62,5 mg/25 mg enfants, comprimés.

Les cinq autres sont des antiallergiques :

- ebastine Biogaran 10 mg, comprimés orodispersibles ;
- ebastine Biogaran 10 mg, comprimés ;
- ebastine Mylan 10 mg, comprimés ;
- ebastine Zentiva 10 mg comprimés ;
- ebastine Zentiva 10 mg comprimés orodispersibles.

Les usagers de ces médicaments n’ont pas à les ramener en pharmacie, ni à stopper le traitement, car aucun défaut dans la qualité ou dans l’efficacité de ces médicaments n’a été détecté. Les manquements, constatés lors d’inspections par la Food and Drug Administration (FDA) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), concernent la conduite des essais de bioéquivalence, utilisés pour prouver que les génériques ont bien la même diffusion dans l’organisme que le médicament de marque. Lors de ces tests, des échantillons biologiques auraient été intervertis, ce qui est contraire aux bonnes pratiques cliniques règlementaires.

Lors d’une vague de suspension similaire, pour les mêmes raisons, en décembre 2014, les fabricants de génériques avaient rapidement réagi. Quelques mois après, la plupart des médicaments en cause étaient de nouveau autorisés, les procédures d’évaluation de la bioéquivalence ayant été rectifiées.
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Anne-Sophie Stamane


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Enquête sur les allergènes: Les professionnels allergiques à la bonne information des consommateurs
La bonne information des 6 à 9 millions de consommateurs souffrant d’allergies et d’intolérances alimentaires est un enjeu crucial sachant que la seule solution pour éviter des accidents potentiellement mortels ou des affections très invalidantes, consiste à écarter tous les aliments contenant le composé nocif. C’est pourquoi les enquêteurs de l’UFC-Que Choisir ont étudié la mise en application de la nouvelle obligation réglementaire d’information des consommateurs dans 375 commerces répartis dans 81 départements(3) .

• L’information donne des boutons aux commerçants

Seule la restauration rapide respecte strictement la lettre du Décret. Mc Donald’s, Quick et KFC mettent à disposition l’information sur les allergènes dans la totalité des 9 établissements visités. Pour la grande distribution en revanche, il est inadmissible qu’un quart des 134 magasins visités soit encore hors la loi ! Si aucune enseigne n’est en mesure de réaliser le ‘sans faute’, Monoprix est en tête avec 88 % de magasins visités publiant les allergènes. Géant-Casino est en fin de classement avec seulement 57 % de magasins enquêtés donnant l’information sur les allergènes, soit à peine plus d’un magasin sur deux.

Conformité des enseignes à la réglementation

Quant aux 232 commerces artisanaux (boulangeries-pâtisseries, traiteurs et restaurants de quartier), ce sont les cancres en matière d’information, 75% d’entre eux ne publiant pas la moindre information sur les allergènes !

Les petits commerces, cancres sur les allergènes

Le petit commerce est également dernier de la classe en matière d’accueil : dans près d’un commerce sur cinq, l’attitude des commerçants est peu coopérative, voire franchement hostile ! Pourtant le droit à une information fiable, loin d’être une lubie, est un enjeu de santé pour les consommateurs allergiques ou intolérants.

Réactions agressives des commerçants, verbatims

• Une information trop peu digeste

Profitant d’une rédaction ambiguë du décret sur les modalités d’information des consommateurs, les professionnels se contentent trop souvent de compiler les informations, sans se soucier d’en faciliter la lisibilité par les consommateurs. Ainsi tous les restaurants de « fast food » visités regroupent les allergènes pour l’ensemble des produits sur des affiches de petite taille très peu lisibles. Quant à la grande distribution, les consommateurs doivent trop souvent chercher les allergènes perdus dans des classeurs au milieu de centaines d’autres références. Il faut cependant saluer l’effort de lisibilité réalisé par certaines enseignes –au premier rang desquelles Auchan- qui privilégient des étiquettes individuelles bien lisibles placées sur chaque aliment.

Allergènes sur des étiquettes individuelles

• L’étiquetage de précaution protège les commerçants, mais n’informe pas les consommateurs

Il est inadmissible que 60% des magasins de la grande distribution et un tiers des petits commerçants visités mentionnent la présence éventuelle de traces d’allergènes, alors même que les procédés permettant de limiter les contaminations accidentelles lors de la fabrication n’ont jamais été aussi bien maîtrisés et contrôlés. Ces étiquetages de « précaution » mis aujourd’hui dans le seul but de dédouaner la responsabilité légale des professionnels en cas d’accident allergique, ont pour effet collatéral de restreindre encore plus le choix des consommateurs allergiques.

Ces constats sont d’autant plus désolants que l’allergie, loin d’être anodine, figure désormais au 4e rang des maladies chroniques selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Il ne s’agit donc pas d’un simple problème d’information mais bel et bien d’un enjeu de santé publique. Profondément attachée à garantir aux consommateurs allergiques et intolérants, l’accès à une alimentation présentant toutes les garanties de sécurité, l’UFC-Que Choisir :

- Demande aux Pouvoirs Publics de contrôler la bonne application de la nouvelle obligation réglementaire et de sanctionner les contrevenants ;
- Réclame une réécriture du décret pour préciser les modalités d’information des consommateurs, afin que les allergènes soient indiqués par le biais d’étiquettes individuelles placées directement auprès des aliments ;
- S’oppose à la généralisation de l’étiquetage de précaution et saisit à cet effet l’Anses pour que celle-ci encadre strictement son utilisation.


(1) Décret n° 2015-447 du 17 avril 2015 relatif à l'information des consommateurs sur les allergènes et les denrées alimentaires non préemballées, entré en vigueur le 1er juillet 2015

(2 )Entre 2005 et 2008, les accidents anaphylactiques ont augmenté de 109 % en France chez les enfants – Source avis n°66 du Conseil National de l’Alimentation – Janvier 2010

(3) Enquête terrain réalisée du 12 au 26 mars 2016 dans 81 départements sur 375 commerces : 134 magasins des grandes enseignes de la distribution (aux rayons traiteurs à la coupe), 112 boulangeries-pâtisseries, 71 restaurants de quartier, 49 traiteurs et 9 établissements de restauration rapide.

Retrouvez l'étude relative à ce communiqué : "Etiquetage des allergènes sur les aliments non emballés : un an après la Loi, les professionnels toujours allergiques à leurs obligations"
Synthèse allergènes.pdf
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Insomnie (infographie): Une bonne nuit de sommeil se prépare toute la journée



À noter : Évidemment, les heures sont données à titre indicatif !
Retrouvez des astuces de lecteurs dans Que Choisir Santé de mai 2016 (no 105)
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Perrine Vennetier


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Perturbateurs endocriniens: Des phtalates dans le matériel médical !
Dans un contexte de chasse aux perturbateurs endocriniens, que ce soit dans les produits cosmétiques, les produits pour bébés ou dans tout autre domaine, il est crucial que le matériel médical couramment utilisé dans les hôpitaux (poches de sang, tubulures, cathéters) soit au-dessus de tout soupçon. C’est pourquoi de nombreux fabricants se sont engagés à évincer de leurs plastiques le DEHP, un phtalate classé cancérigène, mutagène et reprotoxique. Leurs efforts sont manifestement insuffisants : des analyses commandées par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) montrent que du matériel de dialyse, d’alimentation par sonde gastrique ou de perfusion, indemnes de DEHP selon les dires de leurs fabricants, en contiennent en réalité une certaine quantité. Les 2/3 des dispositifs contrôlés étaient concernés, dont certains alléguaient même une composition « sans phtalate » ! 18 (sur 60) seulement étaient réellement dépourvus de phtalates.

Dans l’immédiat, l’ANSM n’a pas sanctionné les fabricants. Elle ne les a pas non plus contraints à signaler explicitement la présence de DEHP, comme l’exige pourtant la règlementation européenne en vigueur depuis 2010. Seuls ceux qui affichaient la mention « sans phtalate » ou « phtalate free » ont dû l’enlever. Les taux détectés étant le plus souvent minimes, il est exclu que le DEHP ait été ajouté sciemment. La discussion a donc été privilégiée, pour repérer l’origine du DEHP retrouvé. Il semble que la contamination puisse provenir du processus de fabrication, ou des matériaux livrés par les fournisseurs.

L’enjeu n’est cependant pas minime, car le DEHP, utilisé pour assouplir le PVC, n’est pas solidaire du plastique. Il peut être relargué dans les substances avec lesquelles il est mis en contact. En l’occurrence le sang, les médicaments perfusés ou les liquides de nutrition.

Bon à savoir. La règlementation européenne impose depuis 2010 de signaler par un symbole la présence de phtalates dans les dispositifs médicaux. Si le matériel est destiné aux femmes enceintes et aux enfants, l’utilisation de phtalates doit être motivée et les risques pour les patients spécifiés. En France, depuis le 1er juillet 2015, les tubulures utilisées dans les services de néonatologie, de pédiatrie et maternité ne peuvent plus contenir de DEHP.
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Anne-Sophie Stamane


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Perturbateurs endocriniens: Des chercheurs dénoncent l’inertie
La présence de perturbateurs endocriniens dans les produits que nous utilisons au quotidien, comme les produits cosmétiques, est un des défis majeurs concernant la santé publique. On aurait pu croire que l’Union européenne s’en était saisie notamment à travers la publication de deux règlements sur les pesticides et les biocides en 2009 et 2012. Pour appliquer les articles de ces lois concernant les perturbateurs endocriniens, la Commission devait définir avant décembre 2013 les critères permettant de les identifier. Au lieu de quoi, elle tergiverse à l’envi sous l’influence de divers lobbies, ce qui lui a même valu une condamnation en décembre 2015. Évocation de quatre options pour établir cette définition, annonce d’une étude d’impact qui permettrait de choisir entre les quatre… De quoi enterrer la question pour un moment.

Fait inhabituel, des chercheurs issus de divers pays européens et des États-Unis tapent du poing sur la table dans un article publié dans la revue scientifique Environmental Health Perspectives. En substance, ils expliquent que la façon dont l’Europe gère les substances cancérigènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction pourrait parfaitement être utilisée pour les perturbateurs endocriniens et qu’il n’y a aucune justification scientifique à différer encore les décisions alors que les critères pertinents ont été établis depuis longtemps par l’OMS (Organisation mondiale de la santé). En particulier, introduire un critère de « puissance », moyen habile de diminuer le nombre de substances considérées comme des perturbateurs endocriniens, n’est pas pertinent puisqu’il s’agit de composés pour lesquels le vieux précepte « c’est la dose qui fait le poison » n’est plus de mise. Surtout, les chercheurs estiment qu’une étude d’impact n’a rien à voir avec la définition de critères scientifiques : à leurs yeux comme aux yeux de nombreux observateurs, elle n’est qu’un prétexte pour soumettre la science à des considérations politiques et économiques et différer l’application des directives sur les pesticides et les biocides. Ce retard est d’autant plus inquiétant que définir les perturbateurs endocriniens n’est que la première étape vers l’établissement d’une liste et la protection de la santé publique, concluent-ils.

Définition

Les perturbateurs endocriniens ont été définis par l’Organisation mondiale de la santé en 2002 comme des substances exogènes (ou des mélanges de substances) qui altèrent le système endocrinien (hormonal) et, en conséquence, induisent des effets délétères sur l’organisme d’un individu ou sa descendance ou sur des groupes de population. Les perturbateurs endocriniens ont ceci de particulier qu’on n’observe pas de relation dose-réponse : une faible dose peut avoir davantage d’effets qu’une plus élevée. Il est donc impossible de fixer un seuil en deçà duquel une substance serait inoffensive.

Des médecins lancent une campagne de prévention

L’association Alerte des médecins sur les pesticides (AMLP) vient de lancer une campagne intitulée « Perturbateurs endocriniens : protégeons les femmes enceintes et leurs bébés ». L’idée est de sensibiliser les (futurs) parents de jeunes enfants à la présence des perturbateurs endocriniens au quotidien, que ce soit dans les récipients en plastique, les cosmétiques, les produits d’entretien, les meubles ou la peinture. Une brochure donne des conseils pour les éviter. A-S. S.
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Fabienne Maleysson


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Nouveaux anticancéreux: Les prix donnent la nausée
Les nouveaux anticancéreux sont trop chers. Les médecins l’ont dit, à travers un appel lancé en février. La Ligue contre le cancer a renchéri, en réclamant une régulation immédiate des tarifs puis par une pétition demandant « la fin des prix exorbitants des médicaments anticancéreux » (1). La tendance, sensible depuis quelque temps en oncologie, touche aussi les malades de l’hépatite C. Les nouvelles molécules, des antiviraux d’action directe apparus en 2014, sont hors de prix. À plus de 40 000 euros les trois mois de traitement, quelle que soit la molécule, les autorités les réservent aux personnes les plus atteintes, et mettent en attente les malades à un stade moins évolué de la maladie. Heureusement pour les patients, la prise en charge est intégrale. La grande efficacité de ces médicaments justifie-t-elle une telle saignée des comptes de l’assurance maladie ? Sans doute pas.

Dans le cancer, les nouveaux médicaments n’apportent en général qu’un supplément de vie de quelques semaines, pas la guérison. Et parfois au prix d’effets indésirables lourds. Mais l’amélioration, même minime, de la durée de survie, donne assez d’aplomb aux laboratoires pour demander des prix astronomiques. Même quand les médicaments n’ont pas nécessité d’investissement important en recherche et développement.

En France, contrairement aux États-Unis, le prix des médicaments remboursables n’est pas libre. Il est normalement contrôlé et déterminé par le Comité économique des produits de santé (CEPS). Depuis peu, la Haute Autorité de santé (HAS) essaie de peser sur la fixation du prix en se prononçant sur l’efficience. Cette notion définit, pour chaque médicament innovant et cher, le coût supplémentaire par année de vie en bonne santé. Reste que la discussion au sein du CEPS est complètement opaque. Le mystère est total autour des décisions qui s’y prennent. Force est de constater que les laboratoires parviennent à y faire entendre leurs arguments et obtiennent des prix qui leur sont très favorables.

Impuissantes, les autorités utilisent d’autres leviers. Elles renvoient la balle dans le camp des hôpitaux, en jouant sur les règles de prise en charge des médicaments. Habituellement, les médicaments très coûteux prescrits à l’hôpital sont remboursés à 100 %, directement aux établissements par l’assurance maladie. Cette prise en charge suppose qu’ils soient inscrits sur la « liste en sus ». Si, en raison de leur faible efficacité, ils sont exclus de cette liste, c’est alors aux établissements de les financer en totalité. Les médecins peuvent toujours les prescrire, mais leur coût plombe fortement le budget des hôpitaux, déjà mal en point. Cette année, certains médicaments ayant effectivement toutes les chances d’être rayés de la liste, des services de cancérologie risquent de prendre le parti de ne plus les proposer à leurs patients.

Quatre questions à Marc-André Gagnon, professeur et chercheur à l’Université de Carleton, Ottawa (Canada, Ontario)


Que Choisir : Médecins et associations de patients s’élèvent contre les prix des nouveaux médicaments, en particulier les anticancéreux. Quelle est la réalité de ce phénomène ?

Marc-André Gagnon : Il y a une véritable tendance de fond. Le modèle d’affaires des laboratoires pharmaceutiques a changé. Pendant longtemps, leur objectif a été le « blockbuster », c’est-à-dire un médicament vendu à une vaste population de patients, en maximisant le profit par le volume. D’où la commercialisation de médicaments très semblables – les « me-too » – sans avancées thérapeutiques réelles mais avec à chaque fois un surcoût. Ce modèle existe encore mais il est en crise, car les États ont mis en place des systèmes d’évaluation des produits de santé, en opérant une discrimination au niveau du remboursement.

QC : Aujourd’hui, un nouveau modèle s’impose. Lequel ?

M-A. G. : Celui des « nichebusters », à savoir des médicaments qui visent une petite population, pour lesquelles il y a peu de solutions thérapeutiques. Avec les progrès de la pharmacogénomique, les compagnies sont en capacité de développer des molécules à destination de malades porteurs de gènes spécifiques, ce qui leur permet d’obtenir le statut de médicament orphelin. Ce cadre règlementaire leur est très favorable car il donne droit à des crédits d’impôt, les essais cliniques sont moins exigeants et la procédure d’autorisation accélérée.

QC : Vous parlez aussi de « saucissonnage » des autorisations de mise sur le marché (AMM)…

M-A. G. : Oui, car une fois un médicament autorisé dans une indication restreinte, les compagnies s’emploient souvent à étendre la « niche », soit en les faisant approuver pour d’autres petites populations, soit en incitant les médecins à la prescription hors AMM. Et comme il n’y a pas d’alternative thérapeutique, les fabricants sont en position de demander des prix élevés, qui n’ont rien à voir avec la réalité des coûts de recherche ou de fabrication. Cette dynamique aboutit à un modèle basé sur des médicaments beaucoup plus chers, mais pour lesquels l’évaluation des risques a été menée de façon plus expéditive.

QC : Le poids de ces médicaments dans les budgets des États est tel que même les pays riches sont pris à la gorge. Quelles sont les pistes pour endiguer ce phénomène ?

M-A. G. : Il y a un choix de société à faire. Les prix atteints sont insoutenables. Certains pays arrivent à réduire le coût en négociant avec les laboratoires. Mais il peut être intéressant d’envisager d’autres façons de payer ces médicaments. Par exemple en ne les payant dans un premier temps qu’à leur coût de production, puis en accordant un supplément en fonction du bénéfice thérapeutique constaté.

Quelques médicaments anticancéreux au coût exorbitant (2)


Glivec (imatinib, Novartis). Ce médicament a révolutionné le traitement de cancers rares du sang et de la moelle osseuse. Il s’agit d’un traitement à vie, qui coûte entre 2 270 et 3 400 euros par mois selon le dosage, soit jusqu’à 40 000 euros par an. Depuis sa première commercialisation comme médicament « orphelin » en 2001, ses indications se sont étendues, notamment dans certaines tumeurs digestives. Le Glivec est un cas d’école : malgré sa rentabilité croissante grâce à une utilisation toujours plus large, son prix n’a pas fléchi. Aux États-Unis, il est même passé de 30 000 dollars en 2001 à 92 000 dollars en 2012.

Kadcyla (trastuzumab emtansine, Roche). Utilisé dans un cancer du sein spécifique (HER2 positif) en cas d’échec d’un premier traitement, son bénéfice thérapeutique a été reconnu par la Haute Autorité de santé (HAS). Par rapport au traitement jusqu’alors privilégié, ce médicament améliore la durée de survie de 6 mois. Son coût : 4 361 euros par cure (toutes les trois semaines), soit plus de 6 000 euros par mois.


Revlimid (lénalidomide, Celgène). Il est utilisé dans le myélome et le syndrome myélodysplasique, pour un coût mensuel de 3 900 à 5 000 euros. Or c’est une déclinaison du thalidomide, une molécule très ancienne, connue pour avoir causé dans les années 60 de graves malformations chez des nouveau-nés. Le Revlimid n’est donc pas franchement nouveau, n’a pas nécessité d’investissement lourd, et pourtant, il est cher ! Du point de vue thérapeutique, c’est une option parmi d’autres, mais qui n’a pas montré d’avantage décisif.

Tarceva (erlotinib, Roche). Dans le cancer du poumon « non à petites cellules », ce médicament n’améliore pas la survie globale en traitement de 1re intention. En 2e intention, il n’a pas été comparé au traitement de référence, et ce n’est qu’en 3e intention qu’il représente un léger intérêt. Il coûte 2 195 euros par mois.

Keytruda (pembrolizumab, Merck). Ce tout nouveau médicament est indiqué dans le traitement du mélanome non opérable ou métastasé. La HAS a estimé que l’amélioration du service médical rendu (ASMR) qu’il apportait n’était que mineure par rapport aux traitements existants. Administré par cure toutes les trois semaines, ce traitement coûte pourtant près de 6 000 euros par mois, soit 72 000 euros par an.

Avastin (bevacizumab, Roche). Autorisé en France dans les cancers métastasés du sein, de l’ovaire, du colon et du rein, et dans le cancer du poumon, l’Avastin est controversé. Pour la revue médicale indépendante Prescrire, les effets indésirables sont trop lourds pour quelques semaines de survie. Étant donné son prix, le système de sécurité sociale anglais l’a exclu du remboursement. En France, son coût varie entre 1 633 et 3 270 euros par mois.

Bon à savoir. L’Avastin est également utilisé en injection oculaire dans la forme humide de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Dans cette configuration, les doses nécessaires étant limitées, son coût devient intéressant, notamment par rapport au traitement de référence, le Lucentis.

Les nouveaux anticancéreux

Les médicaments contre le cancer les plus récents attaquent les tumeurs de façon plus spécifique que la chimiothérapie classique, d’où le nom de « thérapies ciblées ». Ils se répartissent en deux familles principales, les anticorps monoclonaux, qui se reconnaissent à la terminaison en -mab du nom de la molécule, et les inhibiteurs de tyrosine kinase, qui portent le suffixe -tinib. Leur mode d’action est différent, mais l’objectif est le même : bloquer les signaux de multiplication de la cellule cancéreuse. Dans certains cas, il s’agit d’« affamer » la tumeur en stoppant le développement du réseau de vaisseaux sanguins qui l’alimentent. Les nouveaux anticancéreux ne sont pas dénués d’effets indésirables, les récepteurs cellulaires visés par la thérapie pouvant être présents dans d’autres organes.

(1) change.org/cancers-chers-medicaments

(2) Les prix nous ont été donnés par l’Institut Curie.


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Anne-Sophie Stamane


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Médicaments en ligne: La règlementation française toujours en chantier
On aurait pu penser qu’après l’annulation par le Conseil d’État de son arrêté sur « les bonnes pratiques » de la vente en ligne de médicaments sans ordonnance, le ministère de la Santé aurait tiré les leçons de ses échecs répétés en la matière. Et bien non ! Les deux projets d’arrêtés prévus en remplacement du texte rejeté montrent au contraire une surenchère dans les contraintes imposées aux pharmaciens qui seraient tentés de se lancer dans le commerce en ligne. C’est en tout cas la position de l’Autorité de la concurrence, à qui les documents étaient soumis. Elle vient d’émettre un avis défavorable, que l’UFC-Que Choisir a salué.

Le gouvernement n’est pas contraint de le suivre, ni de revoir sa copie. Mais l’analyse de l’Autorité de la concurrence montre à quel point les réticences restent vives vis-à-vis de la vente en ligne de médicaments sans ordonnance. Elle note que, par rapport à l’arrêté précédent, de nouvelles exigences sont venues s’ajouter : par exemple, le pharmacien doit « le cas échéant » solliciter, à l’occasion d’une commande en ligne, des résultats d’analyses ou le diagnostic du médecin. « Des informations pourtant couvertes par le secret médical », qui ne sont pas nécessairement demandées dans le cadre de la vente au comptoir, et qui, en raison des échanges de mails, risquent de « rallonger de façon excessive les délais de commande et limiter l’intérêt pour les patients de recourir à ce mode de dispensation », déplore l’Autorité. Au total, les contraintes propres à la vente par Internet, qu’il s’agisse des règles de délivrance ou des obligations de stockage, vont au-delà des impératifs de sécurité sanitaire. Elles sont telles qu’elles ont toutes les chances de décourager le développement des cyberpharmacies. Quant aux consommateurs, tout semble fait pour les dissuader d’acheter sur des sites français, et pour les orienter vers des sites francophones étrangers, voire des sites commercialisant des médicaments contrefaits…

Dans sa conclusion, l’Autorité de la concurrence recommande de permettre aux pharmaciens d’ajuster pour chaque commande « le niveau d’information à recueillir en fonction du médicament délivré », comme c’est le cas en officine. Et d’assouplir les règles exigeant que le traitement des commandes en ligne se fasse dans des locaux à proximité immédiate de l’officine. Et en attendant la publication des deux arrêtés, c’est l’ordonnance du 31 décembre 2012, très générale, qui régit la vente en ligne de médicaments.
Que Choisir en Ligne
Anne-Sophie Stamane


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Personnes âgées dépendantes : Votre avis sur les services d’aide à domicile



La population concernée

Du fait de leur espérance de vie plus élevée que celle des hommes, les femmes sont les principales bénéficiaires de l’aide à domicile (76 %). L’âge moyen des femmes qui ont recours à ces services est de 81 ans contre 79 ans pour les hommes. Dans 1 cas sur 4, ces personnes sont classées en Gir 1-2, c'est-à-dire le plus haut degré de dépendance selon la grille Aggir (personnes confinées au lit ou en fauteuil, ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle et sociale, ce qui nécessite une présence indispensable et quasi continue des intervenants). Mais un tiers de nos sondés déclarent ignorer le niveau de Gir de la personne bénéficiaire. Un résultat pour le moins inquiétant lorsque l’on sait que les aides publiques dépendent précisément de ce classement (voir encadré).


Les besoins d’aide dans le détail

Les services d’aide aux personnes âgées offrent trois types de prestations :

- Les aides à la vie quotidienne (ménage, entretien du linge, préparation des repas, petit bricolage…) sont les plus courantes. 91 % des personnes ayant répondu à notre questionnaire y ont recours.
- Les aides à la personne (aide à se lever, se laver, s’habiller, se nourrir, aller aux toilettes, se déplacer dans son domicile, se coucher...) sont également indispensables pour 78 %
- L’accompagnement, par exemple pour les sorties, la vie sociale, faire des courses, effectuer les démarches administratives, ne concerne que 40 % de nos répondants. On peut supposer que les familles participent davantage à ce type d’activités.

Le besoin d’aide varie en fonction de la perte d’autonomie. En moyenne, les répondants à notre questionnaire bénéficient de 56 h d’aide par mois. Un chiffre qui peut paraître élevé, mais le temps file vite lorsqu’on a besoin d’une assistance pour tous les actes de la vie quotidienne. Même en calculant au plus juste, 2 h 30 d’aide par jour semblent un minimum (lever, toilette et petit déjeuner : 1 h ; déjeuner : 30 min ; goûter 30 min ; dîner et coucher : 30 min). Ce qui correspond grosso modo à 75 h par mois. On est loin du compte pour les 50 % de répondants qui estiment avoir besoin de 27 h supplémentaires !


Les organismes employeurs

Dans leur immense majorité, les personnes âgées (83 %) préfèrent passer par un service d’aide à domicile, pour plus de commodité. L’organisme prestataire se charge du recrutement du personnel et de toutes les obligations administratives liées au contrat de travail. Il assure la planification des interventions et garantit la continuité du service en prévoyant le remplacement des intervenants (week-ends, vacances, maladie). L’usager n’a qu’à régler la facture. 54 % des répondants s’adressent à une association de services à domicile plutôt qu’à une entreprise commerciale (21 %) ou au centre communal d’action sociale (8 %). Historiquement, les associations ont longtemps été les seuls acteurs du secteur. Elles restent encore largement prédominantes sur ce marché, même si la loi Borloo de 2005 et l’instauration du chèque emploi service (Cesu) ont favorisé la percée des entreprises commerciales et le développement de l’emploi direct. Mais seuls 17 % des répondants ont opté pour cette dernière solution.

Quel que soit leur statut, les services d’aide à domicile doivent faire signer un contrat au bénéficiaire, lui remettre un livret d’accueil, déposer à son domicile un cahier de liaison (permettant de garantir la transmission des observations utiles entre les différents intervenants) et réaliser chaque année une enquête satisfaction. Notre enquête montre qu’on est loin du compte, en particulier en ce qui concerne le livret d’accueil (manquant 3 fois sur 10) et le cahier de liaison (manquant près de 4 fois sur 10). L’évaluation de la satisfaction ne semble pas non plus faire partie des habitudes des services d’aide à domicile : moins d’une personne sur 2 déclare avoir été enquêtée…

L’évaluation des organismes. Malgré ces entorses à la réglementation, les organismes prestataires de services remplissent-ils correctement leur rôle d’interface entre l’usager et les intervenantes au domicile ? Sur ce point, les notes des répondants sont contrastées : très positives s’agissant de la facilité de contact ou de la clarté des factures, tout juste correctes pour les remplacements et mitigées dans l’évaluation du traitement des litiges.

Relevés d’heures et plannings. Les services d’aide à domicile sont des prestations comptabilisées en heures. Leur relevé est un moyen de contrôle d’autant plus important que l’on s’adresse à un public âgé et dépendant. Les contestations sur le volume d’heures facturées sont d’ailleurs la principale cause de litiges. Près d’un tiers des répondants y est confronté une à plusieurs fois par an, voire tous les mois (2 %). Pour 44 % des personnes sondées, le relevé d’heures est noté par l’intervenante à chaque intervention sur un cahier de présence, signé en fin de mois par le bénéficiaire. Mais ce système tend à être remplacé par le pointage électronique (39 % des répondants). Aujourd’hui, la plupart des conseils départementaux, principaux financeurs des services d’aide à domicile, l’exigent. Concrètement, l’intervenante doit pointer à chaque début et fin d’intervention, en badgeant avec son téléphone mobile ou en utilisant le téléphone fixe du bénéficiaire. Avantage : le responsable administratif est informé, à distance, et en temps réel, de la présence de l’auxiliaire de vie. Inconvénient : ce système manque de souplesse. Si l’intervenante dépasse un peu les horaires, parce qu’elle a pris le temps de boire un café, ou de bavarder avec la personne âgée, ces quelques minutes d’échange, pourtant essentielles à la relation humaine, seront enregistrées… et facturées.


La qualité du service

Un nombre trop important d’intervenants déstabilise les personnes âgées dépendantes. C’est, hélas, souvent le cas lorsque le volume de l’aide à domicile dépasse 50 h par mois. Ainsi 32 % des répondants voient passer chez eux 4 auxiliaires de vie ou plus sur cette période de référence !

Ce n’est un secret pour personne que plus on avance en âge, plus on se coupe du lien social. Pour les personnes âgées qui vivent seules chez elles, l’auxiliaire de vie est souvent la seule présence de la journée. Pas étonnant que leur qualité d’écoute et leur gentillesse (8,1/10) soient très appréciées par les usagers. En revanche, l’efficacité à accomplir les tâches demandées suscite des jugements un peu plus mitigés (7, 3/10).

L’épineuse question des malveillances. Fragilisées par l’altération de leurs capacités, les personnes âgées sont particulièrement exposées aux actes de malveillance. 16 % des répondants font état de vols ou de préjudices financiers et 12 % de violences verbales ou psychiques : des maltraitances qui, bien souvent, se cumulent, et se rencontrent plus fréquemment lorsque les organismes n’enquêtent pas auprès de leurs clients.


Les tarifs

À raison de 13 €/h en moyenne, l’emploi direct est nettement moins onéreux que les services d’aide à domicile dont les tarifs incluent les frais administratifs et de gestion du personnel. Deuxième constat : à raison de 22 €/h en moyenne, les entreprises commerciales pratiquent des prix plus élevés que les associations (20 €/h), en partie en raison de leur assujettissement à la TVA. Elles offrent, en revanche, une gamme de services plus étendus (interventions le week-end et les jours fériés, gardes de nuit…). Les écarts se creusent d’autant plus que le volume d’heures est important. Pour 70 h d’aide mensuelle, par exemple, la facture passe de 910 € en emploi direct à 1 400 € si on s’adresse à une association, et à 1 540 € à un organisme commercial. Des montants incompatibles avec le niveau moyen des retraites en France.


Les aides financières

Depuis des décennies, les pouvoirs publics encouragent pourtant le maintien à domicile des personnes âgées. Au nom d’un intérêt bien compris, car cette solution leur coûte moins cher que l’hébergement en maison de retraite et représente un important gisement d’emplois. La mise en place, depuis 2002, de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile va dans ce sens. Cette prestation sert à couvrir les dépenses liées à la perte d’autonomie (aide ménagère, auxiliaire de vie, portage des repas, téléassistance) à l’exclusion des soins médicaux qui sont pris en charge par l’assurance maladie. Gérée par les départements, l’APA est « universelle » mais le montant du plan d’aide financé par le conseil général varie selon les revenus du bénéficiaire et son degré de dépendance (évalué selon la grille nationale Aggir, voir encadré). Mais force est de constater que les sommes allouées ne sont pas à la hauteur des besoins. Le cas de Marie-Rose est emblématique à cet égard. À 103 ans, et malgré une perte d’autonomie presque totale, la vieille dame vit toujours chez elle. Le plan d’aide proposé par le conseil départemental lui alloue, via l’APA, 48 h par mois d’aide à domicile, mais le ticket modérateur qui reste à sa charge s’élève à 336 € auxquels s’ajoute le financement à 100 % de 18 h complémentaires, soit 696 €, ainsi que 300 € pour le portage des repas. Si l’on ajoute les frais incompressibles (mutuelle, taxe foncière, produits d’hygiène, entretien de la maison…), le montant qu’elle doit débourser chaque mois représente environ 1 800 €, soit presque le double de sa pension de retraite (900 €).

Cette situation est loin d’être une exception. Selon notre enquête, le reste à charge moyen est de 600 € par bénéficiaire. La valeur médiane (300 €) reflète les très fortes disparités constatées dans les réponses, le reste à charge le plus important dépassant 6 000 € par mois ! Autre indicateur alarmant : dans 26 % des cas, le reste à charge dépasse le tiers des ressources totales du bénéficiaire et dans 16 % des cas, il représente même plus de la moitié de ces ressources. Cette carence chronique de prise en charge des prestations et les niveaux beaucoup trop bas de prise en charge par l’État des besoins d’aide à domicile ressort également des montants de l’APA perçus par nos répondants. Alors que nous avons évalué la dépense mensuelle moyenne attendue à 1 500 € pour une personne en perte totale d’autonomie (Gir 1- Gir 2), ils ne sont que 5 % à percevoir plus de 1 000 €, alors que 25 % déclarent être dans cette tranche de dépendance. Toujours selon notre panel de réponses, l’allocation mensuelle moyenne versée par les conseils départementaux est inférieure à 250 € pour 43 % des répondants ! Les autres perçoivent une allocation mensuelle située entre ces deux extrêmes. Certes, avec la récente loi d’adaptation de la société au vieillissement (ASV), le gouvernement s’est engagé à donner un coup de pouce à cette prise en charge en augmentant le plafond des plans d’aide au titre de l’APA et en modulant le ticket modérateur, mais le montant de l’enveloppe budgétaire débloquée risque de n’être qu’une goutte d’eau dans l’océan des besoins.


La grille Aggir, référentiel de calcul de la dépendance



Le montant de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est fonction du degré de dépendance de la personne âgée. Dans le mois qui suit la demande d’APA, une équipe médico-sociale se rend au domicile du demandeur afin d’évaluer sa perte d’autonomie selon la grille nationale Aggir. Ce référentiel comprend 6 niveaux de dépendance, calculés à partir du constat des activités pouvant être effectuées ou non, sans être aidé. Seules les personnes classées en Gir 1 à 4 (groupe iso-ressources allant du plus au moins dépendant) peuvent obtenir l’APA. Un plan d’aide leur est alors proposé, calculé en fonction de leur dépendance, de l’estimation des services dont elles ont besoin et du montant de leurs revenus. Depuis l’entrée en vigueur de la loi ASV, le montant mensuel maximum de l’allocation varie de 1 713 € (Gir 1) à 663 € (Gir 4). Le ticket modérateur à la charge du bénéficiaire varie de 0 % pour les personnes dont le revenu net est inférieur à 800 € par mois pour culminer à 90 % de reste à charge pour les personnes dont le revenu excède 2 913 € mensuels.

Que Choisir en Ligne
Florence Humbert


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Pesticides: L’Europe intraitable sur les agrumes traités
L’Union européenne ne cèdera pas d’un iota. Depuis 2011, dans le cadre de sa législation sur les additifs alimentaires, le droit de l’Union stipule que les colis d’agrumes les plus courants – soit les oranges, citrons et mandarines mais pas les citrons verts, pomelos et pamplemousses – ont l’obligation de mentionner les agents conservateurs et les autres substances chimiques utilisés en traitement post-récolte.

L’Espagne, principale exportatrice d’oranges en Europe, est rétive à l’application de cette disposition. En 2014, l’Espagne demandait donc son annulation au tribunal de l’Union européenne. Une demande rejetée au motif que cet étiquetage est nécessaire pour assurer une protection adéquate des consommateurs. Pas découragée, l’Espagne formait un pourvoi en janvier 2015 afin de faire annuler l’arrêt du tribunal par la Cour de justice européenne. Le 3 mars 2016, la cour annonçait à son tour rejeter le pourvoi ibérique dans sa totalité.

Des taux de pesticides jusqu’à 50 fois plus élevés

Dans un communiqué (1), la Cour de justice européenne explique estimer « raisonnable que le consommateur soit averti du traitement des agrumes après leur récolte dès lors que, à la différence des fruits à pelure fine [pommes, poires…], ces agrumes peuvent être traités au moyen de doses beaucoup plus élevées de substances chimiques et que leur pelure est susceptible d’intégrer d’une manière ou d’une autre l’alimentation humaine ».

La Cour rappelle notamment que les limites maximales applicables aux résidus de 2-Phenylphenol, un fongicide agricole, sont fixées à un niveau 50 fois plus élevé pour les agrumes que pour d’autres fruits. Utilisé pour cirer les agrumes, ce pesticide autorisé en Espagne mais pas en France est susceptible de provoquer des irritations cutanées et oculaires (2).

(1) http://curia.europa.eu/jcms/upload/docs/application/pdf/2016-03/cp160024fr.pdf

(2) http://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:32008R1272&from=EN
Que Choisir en Ligne
Marie-Noëlle Delaby


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